Kwetsbare ouderen en ouderen met complexe zorgbehoeften ontvangen individuele begeleiding van een casemanager. Kwetsbare ouderen van de sociaal werker, ouderen met complexe zorgbehoeften van de wijkverpleegkundige.
De casemanager bespreekt met de oudere welke gezondheidsproblemen hij of zij ervaart op het gebied van wonen, welzijn en zorg aan de hand van een gestructureerde lijst, de ‘anamnese’. Ze stellen samen een zorgplan op om deze problemen aan te pakken. Dat plan wordt ingevoerd in een persoonsgebonden elektronisch dossier en wordt ook in het multidisciplinair Ouderenzorg Team besproken. De oudere bepaalt steeds met welke problemen hij of zij aan de slag wil – of juist niet wil, en welke hulp het best past. Door deze werkwijze houdt de oudere de regie en krijgt hij of zij hulp die goed aansluit bij de eigen wensen en behoeften. Met enige regelmaat bespreekt de casemanager met de oudere of de afspraken in het zorgplan uitgevoerd worden en of deze bijdragen aan het verbeteren van de situatie van de oudere.
