Bepalen van het risicoprofiel

Alle ouderen (75-plus) die zijn geregistreerd in een huisartspraktijk worden door de huisarts uitgenodigd deel te nemen aan SamenOud. Ze ontvangen namens hun huisarts jaarlijks een schriftelijke vragenlijst met vragen over de complexiteit van hun zorgbehoeften (INTERMED) en mate van kwetsbaarheid (GFI). De uitkomsten van de vragenlijsten worden in het persoonsgebonden elektronisch dossier van de oudere weergegeven. Op basis van de antwoorden op de vragen wordt een oudere door het Ouderenzorg Team ingedeeld in een van de drie risicoprofielen: 

  • Robuuste ouderen hebben weinig tot geen last van de gevolgen van het ouder worden, maar hebben wel een verhoogd risico daarop.
    • INTERMED-score < 16
    • GFI-score < 5
  • Kwetsbare ouderen hebben in toenemende mate last van gezondheidgerelateerde problemen en afhankelijkheid van hulpmiddelen en anderen, en hebben een verhoogd risico op complexe zorgbehoeften. 
    • INTERMED-score < 16
    • GFI-score ≥5
  • Ouderen met complexe zorgbehoeften hebben meestal meerdere chronische aandoeningen, ontvangen vaak zorg en begeleiding van meerdere professionals en hebben een verhoogd risico op opname in een verpleeghuis of ziekenhuis. 
    • INTERMED-score  ≥ 16
    • GFI-score ≥ 0

Het multidisciplinair Ouderenzorg Team in de huisartspraktijk organiseert vervolgens – in overleg met de oudere – preventieve, proactieve en samenhangende zorg en begeleiding met een zorgintensiteit passend bij het risicoprofiel. Alle ouderen worden uitgenodigd deel te nemen aan het Zelfmanagementsupport- en preventieprogramma. Kwetsbare ouderen en ouderen met complexe zorgbehoeften ontvangen daarnaast individuele begeleiding van een casemanager.